金立娟医生的科普号

北京大学人民医院 李艺 沈丹华 崔恒在我接到的咨询中关于卵巢交界性肿瘤的问题特别多，不仅来自患者，家属，更多的是来自专业的妇产科医生。故将我与同事李艺（她也在好大夫网站开通了咨询网页）及病理科主任沈丹华教授共同撰写的文章发表于此，仅供各位同道参阅，或也可为患者和家属解惑一、二。l 要点1. 卵巢交界性肿瘤是介于良性腺瘤与癌之间的具有恶性潜能的卵巢上皮性肿瘤。2. 病理学表现为肿瘤上皮呈复杂性增生，同时伴有细胞及结构的轻-中度的非典型性，并且这种结构应至少占到肿瘤的10%。肿瘤不出现超过微浸润范围的间质浸润。3. 肿瘤整体预后好，对于年轻有保留生育功能要求的病人，可行保守手术。无生育要求的患者，标准术式是留取腹腔冲洗液后作全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除术、腹膜多点活检。不必常规切除盆腹腔淋巴结。4. 术后无肿瘤残留者和没有腹膜浸润的患者不必接受辅助治疗；化疗宜选用较温和的PC方案，疗程不宜过于集中。5. 最重要的预后因素是卵巢外病变的性质，II、III期患者腹膜种植的类型是主要的预后因素。术后残留病灶的大小也有预后意义。 l 发病特点卵巢交界性肿瘤病因不清，目前认为它来源于卵巢表面特化的腹膜或衍生物以及上皮包涵囊肿。流行病学调查显示未产妇比经产妇风险高，哺乳是保护因素，但口服避孕药无保护作用。其准确发病率尚不清楚，据估计近年发病率稳定在 2/100 000 妇女年。浆液性最常见（65％），其次粘液性（30％）。卵巢浆液性交界性肿瘤的发病年龄较良性浆液性囊腺瘤稍高，较浆液性癌低 10～15 岁 (分别为 45 岁和 60 岁) 。卵巢浆液性交界性肿瘤约50%为单侧性，30％双侧。而粘液性交界性肿瘤约8％双侧。30%的卵巢浆液性交界性肿瘤卵巢表面有肿瘤，66.7%有腹膜种植。绝大多数交界性肿瘤为I期（50％~80％）。与同样临床分期的卵巢癌相比，卵巢交界性肿瘤的预后要好得多。I期患者的5年生存率高达96%，其它各期平均约92%。 l 临床诊断卵巢交界性肿瘤术前诊断的准确性不高，正确的诊断主要依据病理组织学检查。一、 病理学诊断标准：长期以来卵巢交界性肿瘤的病理诊断标准一直存在不同的意见。经过30余年的探索，对其本质认识逐步深入，特别是2003年8月27～28日在美国马里兰州贝塞斯达举行的卵巢交界性肿瘤工作会议，就卵巢交界性肿瘤的某些病理学方面的分歧取得了较一致的意见。特别是引入了微乳头型浆液性交界性肿瘤、间质的微浸润、上皮内癌以及腹膜种植等病理诊断概念，为交界性肿瘤的治疗提供了依据。卵巢交界性肿瘤依据上皮类型可分为浆液性、粘液性，子宫内膜样、透明细胞、Brenner等类型，其中以前两型最为多见，下面就这两型交界性肿瘤及近些年提出的有关交界性肿瘤的病理学特征作重点概述。（一） 浆液性交界性肿瘤（SBOT）的病理学诊断：大体上，肿瘤呈囊性及乳头状生长，直径从2-25cm不等，平均10cm, 肿瘤表面可以出现外生性乳头。根据细胞及组织结构上的不同可以将SBOT分为两型：典型型SBOT和微乳头型SBOT。1. 典型型SBOT：占浆液性交界性肿瘤的 90 %，有典型的分支乳头结构, 乳头被覆多层上皮细胞，细胞核仅具有轻到中度非典型性，一般不出现核分裂像，或仅有少量核分裂像，但通常没有病理性核分裂像。可以出现间质微浸润灶，囊液及间质中常可见到沙粒体。2. 微乳头型SBOT：占浆液性交界性肿瘤的 5 %～10 %，显微镜下可见细长的“微乳头”直接从囊壁或大的纤维性或水肿性乳头上以无分支的形式产生，形成“水母头”样表现。乳头轴心含极少量或没有结缔组织，表面最常被覆立方形细胞。纤细形乳头的长至少是宽的5倍。纤维血管轴心周围围绕筛状上皮或微乳头与筛状结构相混合者也被归入此型中。在大多数病例中，微乳头SBOT可与典型SBOT并存, 因此，在一张切片中至少应出现一个由微乳头或筛状结构或二者共同构成的连续的区域，其最大径应>5mm，才能诊断为微乳头型SBOT。此外，。诊断微乳头型SBOT应注意以下两点：首先微乳头型SBOT不能出现间质微浸润，一旦出现间质浸润，就应诊断为浆液性癌。其次微乳头型SBOT中的核异型一般为轻-中度，如果出现重度的异型性则也要考虑乳头状浆液性癌的可能性。 两型SBOT，除在组织形态上有差异外，在临床预后上也有不同。多数研究认为微乳头型SBOT要较典型的SBOT更易出现浸润性腹膜种植，并且出现复发的间隔期也更短。因而，有人认为它是低度恶性浆液型癌的一种特殊类型，甚至有作者称其为非浸润性微乳头型浆液性癌。但绝大多数妇科病理学家仍将没有间质浸润的微乳头型肿瘤放在交界性浆液性肿瘤中。但值得注意的是：对于这型病变应充分取材，除外浸润性病变的出现，并且应该注意细胞核的异型性。如果忽略这两点，有可能漏诊一些浆液性癌，导致临床治疗不足（二）粘液性交界性肿瘤（MBOT）的病理诊断卵巢粘液性交界性肿瘤（MBOT）与SBOT诊断的标准一样：粘液上皮有复杂性增生，细胞及结构的非典型性要较囊腺瘤明显，并且这种结构应至少占到肿瘤的10%。肿瘤不出现间质浸润，即使出现也不超过微浸润的界限。MBOT可分为两型：肠型和宫颈内膜（Mullerian）型。肠型MBOT超过90%的病例为单侧肿物，肿瘤体积较大，平均直径为17cm.。切面呈多房性，含有水样或粘液样内容物，被膜光滑。显微镜下可见肿瘤由大小不等的囊和腺体组成，被覆的上皮为复层增生的肠型粘液上皮，可形成桥状及复层结构，并可有绒毛及乳头状突起。 即使是在同一肿瘤中，细胞核异型性的程度及核分裂象多少也有很大差异性，通常其异型性为轻度至中度，可以出现间质的微浸润。肠型交界性粘液性肿瘤的间质微浸润灶的直径为<5mm。与肠型MBOT相反，宫颈内膜型少见得多，约占MBOT的5%~15%，其与SBOT的临床、病理联系更紧密，无论是在组织结构上，还是种植的形态上都与SBOT更相似。13%~40%的肿瘤是双侧性，肿瘤平均直径为7-8cm 。大体结构上更类似于卵巢的SBOT，肿瘤可以是囊内生长，也可以是外生性结构。显微镜下肿瘤可由宫颈型粘液上皮及浆液（纤毛细胞）型上皮混合组成，常常可混有少量其他的细胞类型（如：子宫内膜样，鳞状上皮或嗜酸性细胞）。常呈现出复杂的分级乳头，上皮细胞排列成复层或丛状。核异型一般为轻度到中度，分裂像不常见，有较多的中性粒细胞浸润 。同SBOT一样，宫颈型MBOT也可显示微乳头结构，间质微浸润和淋巴结累及，但不伴发腹膜假粘液瘤。MBOT可以伴有上皮内癌，其定义是MBOT中某些区域显示癌的细胞学特征，但无间质浸润。但对其诊断的标准仍有些争议，有些研究者认为粘液性交界性肿瘤显示以下某一种或多种特征就可诊断上皮内癌：中等到高度细胞异型上皮复层达到4层或更多层、腺腔内出现筛状或出现无间质的乳头状增生。但目前一致认同的诊断上皮内癌的标准是：存在细胞学异型性应该达到重度（3级）。而对于具有过度的上皮分层和其他复杂的囊内生长结构，但细胞缺乏重度异型性，仍应视为交界性肿瘤，而不应诊断为上皮内癌。（三）腹膜种植卵巢浆液性交界性肿瘤经常伴有较高频率的卵巢外病变。大约有20%~46%的SBOT出现盆腹腔浆膜及网膜表面的种植。腹膜种植分为浸润性种植和非浸润性种植。（1）浸润性种植：组织学上表现为上皮杂乱无章的增生，不规则地延伸到腹膜下面的正常组织并将其破坏。种植灶常常由细长的乳头、腺体、小的实性细胞巢或筛状上皮巢组成。细胞一般轻度至中度异型，有时有重度异型，像高级别的浆液性癌。（2）非浸润性种植在形态学上又分为两种：有上皮增生但无间质反应的上皮性种植和伴随明显间质反应的促纤维生成性种植。上皮型的特点是：乳头状增生的浆液性上皮，位于腹膜表面或边界光滑的间皮凹陷中，其下方的组织没有被侵犯，细胞的异型性不明显，没有核分裂象，经常可以看到沙粒体。这一型的种植性病变类似其卵巢的病变。促纤维生成型特点是：增生的肉芽组织型纤维母细胞在腹膜表面形成斑块状结构，其中有小乳头、腺体和类似腺体的结构、单个细胞以及小细胞巢。有研究者认为这些腺样成分更象反应性的间皮增生。上述非浸润性种植的两种类型可同时存在。无论为何种类型的非浸润性种植，均不影响其 10 年存活率。有关腹膜种植病变究竟是真正的种植（即从卵巢肿瘤上脱落的肿瘤细胞种植到腹膜表面继续生长），还是独立于卵巢的原发腹膜肿瘤，一直存在着争议。有学者认为卵巢SBOT所合并的“腹膜种植”可能是来源于第二Müllerian系统的病变，其性质可以与卵巢病变相同，也可以不同于卵巢病变。但一些临床病理研究显示，伴有累及卵巢表面的外生性SBOT以及微乳头型SBOT的患者发生腹膜种植的危险度要高于囊内性SBOT患者，表明至少在一些病例中腹膜种植是真正的种植。不管腹膜病灶是多中心的原发病灶，还是种植后的病灶，种植的类型对于预后的判断极为重要。浸润性种植预后较差，50 %以上有复发，10 年存活率约 35 %。 Bell 等报道浸润性腹膜种植的复发率为65% ，而非浸润性种植仅 14 %复发。Seidman统计4129例交界性浆液性肿瘤经7.4年（中位数）随访，非浸润性腹膜种植者存活率可达95%，而浸润性腹膜种植者则降到66%。因此临床医生在手术时对腹腔应慎重地行多点活检来寻找病变，浆液性交界性肿瘤中发生浸润种植者是唯一的致死原因，只有这类患者需要化疗。（四）间质微浸润 卵巢交界性肿瘤可以伴有间质的微浸润，其中SBOT中出现间质微浸润的比例最高，大约有10%~15%的SBOT包含间质内微浸润灶，在妊娠病人合并浆液交界性肿瘤时，其间质微浸润的比例更高，有文献报告微浸润发生的比例可高达80%。微浸润灶非常小，通常不会引起显著的间质反应。诊断时应采用交界性肿瘤伴微浸润（borderline tumors with microinvasion）而不采用“微浸润交界性肿瘤” （”mciroinvasison borderline tumors”）一词。根据其形态学特征可将其分为三种形式：前两种主要见于SBOT, 后一种见于MBOT.第一种形态特征为：在肿瘤的乳头纤维间质或囊内间质中出现单个细胞或细胞簇、巢。这些瘤细胞轻度至中度异型，具有丰富的嗜酸性胞浆。周围间质一般正常或有轻度纤维组织增生。大部分报道的间质微浸润都属于这种类型。第二种很少见。镜下特点是：小的实性细胞巢或微乳头浸润到间质中，其周围常有清楚的空隙或裂隙。 其中还可出现筛状结构以及圆形集合性的乳头，类似浸润性低度浆液性癌。第三种: 在间质中出现单个细胞或由粘液上皮细胞组成的腺体及小簇/巢浸润；浸润灶周围常有明显的空隙，腺体不规则，边缘不整，并常伴有间质水肿、纤维母细胞增生以及炎细胞浸润。微浸润灶的大小标准尚无定论。最初提出SBOT中微浸润的诊断标准为：单一浸润灶的最大径≤3ｍｍ, 后也有人提出面积≤10ｍｍ2。在2003年交界性肿瘤会议的多数参会者更倾向于采用任何单一病灶的直径≤5mm。而对于MBOT微浸润灶的标准，尚没有统一标准，一些研究者仍采用与SBOT相同的标准，即浸润灶最大径不超过3mm, 面积不超过10mm2，但也有些研究者采用不同的大小标准，但一般认为，如果微浸润的最大径不超过5mm, 细胞的异型性未达到重度（高级别），预后都非常好。 当肿瘤主要有MBOT组成，但其中的浸润灶最大径>5mm, 可诊断为粘液性交界性肿瘤伴有粘液癌成分，并注明癌灶的大小，以提醒临床医师的关注。 （五）淋巴结受累淋巴结受累（Lymph node involvement）是指淋巴结中出现类似卵巢交界性的上皮增生，通常受累的是盆腔或主动脉旁淋巴结。据报道，在接受淋巴结取材的SBOT患者中有7-23%有区域淋巴结受累。这些病灶可能是淋巴窦中的真性转移，也可能是将窦中的间皮细胞误认为肿瘤细胞，或来源于苗勒包涵腺体的原发性卵巢浆液性交界性肿瘤。因而尚不能确认淋巴结受累是与卵巢肿瘤具有克隆性关系还是独立性的病变，而且具有淋巴结受累的患者并未影响其预后。Seidman统计43例交界性浆液性肿瘤伴淋巴结转移者，经6.5年（中位数）随访，存活率达98%。因此，建议不使用 “淋巴结转移”这一名词，而是使用“淋巴结受累”来描述此类病变。（六）腹膜假粘液瘤腹膜假粘液瘤（（Pseudomyxoma peritonei, PMP）是指在手术中发现盆腹腔内出现大量粘液腹水和/或在腹膜表面有多量粘液结节，通常还伴有卵巢和阑尾的粘液性肿瘤。以往认为，PMP是由原发卵巢粘液性肿瘤，尤其是肠型MBOT破裂后播散到腹膜而形成。但最近的形态学、免疫组化和分子遗传学研究都提供了强有力的证据，表明实际上几乎所有的PMP都起源于胃肠道，尤其是阑尾粘液性肿瘤，而与PMP同时存在的卵巢肿瘤是继发性的。PMP以往是作为诊断名词使用。现认为PMP只是一种临床描述，而不是一个病理诊断。对于腹膜假粘液瘤的患者，应注意检查阑尾，并应对腹膜假粘液瘤标本作全面的组织学检查，对其中出现的上皮成分进行分级：即良性、交界性或恶性。二、临床特征 患者一般无特殊症状。随着肿瘤增大可表现为腹部不适、胃肠道症状、泌尿系压迫症状。若肿瘤破裂，可出现急腹症表现。部分患者为妇科查体发现。三、肿瘤标记物 浆液性交界性肿瘤常用的血清肿瘤标记物是CA125，Gotlieb 回顾分析了91例患者，75%浆液性交界性肿瘤患者术前CA125升高，平均为156IU/ml；而粘液性仅30%升高，平均为28IU/ml。而且CA125水平与肿瘤分期相关。Ia期患者仅有35%升高，平均67 IU/ml；有卵巢外播散者则高达89%升高，平均259 IU/ml。 CA19-9是一种肿瘤相关性抗原，一般多见于消化系肿瘤。Engelen报道粘液性交界性肿瘤有57%术前CA19-9升高，因此推荐CA19-9作为粘液性肿瘤的肿瘤标记物。CA19-9同时可用于监测病情，建议粘液性肿瘤随访用CA19-9，早期发现复发。CEA在交界性肿瘤中阳性率仅7.7%～9%，对于诊断无特异性。四、影像学检查 彩色超声检查是重要的辅助检查手段。卵巢交界性肿瘤的声像诊断：首先要有囊内复合体（即乳头或房隔）、PI<1.0、缺乏肿瘤内汇合血管；结合CA125<150U/L，年龄<60岁，其诊断准确率可达91%。迄今为止，交界性肿瘤的最常见的两个特征声像仍是囊内乳头结构和多房隔，但不是诊断的敏感指标。尽管其阳性预测值和敏感性较差，但是特异性和阴性预测值高。最近Exacoustos回顾分析了33例交界性肿瘤患者的彩超资料，并与82例恶性、337例良性患者进行对比，发现交界性患者48%有小乳头结构，即乳头的基底宽度<10mm、高度<15mm，24%有房隔结构；而恶性患者更多表现为纯实性或囊实性肿物，囊内乳头基底宽度多>10mm、高度多>15mm；良性肿瘤多为单房、囊壁光滑、直径<5cm的囊肿。交界性肿瘤仅9%为单房囊肿，恶性没有单房囊肿。肿瘤的内部，特别是乳头内部出现血流信号在交界性肿瘤和恶性更多见，分别是56.3%和66.7%，而良性没有一例有血流信号。同时交界性和恶性肿瘤比良性肿瘤更多出现低阻力血流信号，但二者间没有区别。如果特征声像结合血流情况，其特异性可高达100%，但敏感性下降到27%。 Fruscella 进一步指出不同病理类型交界性肿瘤声像特征仍有区别。浆液性肿瘤和粘液性肿瘤中的宫颈内膜型具有较相似的特点：肿瘤体积较小，囊腔少（通常为单房）、囊内多有乳头或实性区、乳头内部血流低阻（RI<0.4）者多。而粘液性肿瘤中的肠型的特点是：单侧、肿瘤体积大、多房隔（>10个囊腔者多）、囊壁光滑、囊内实性区或乳头少（图57-13）。五、冰冻病理诊断鉴于交界性肿瘤术前诊断率仍不高，术中冰冻病理显得非常重要。冰冻病理的可靠性各家作者报道不一，尤其对粘液性交界性肿瘤。一般认为鉴别良恶性较可靠，但鉴别交界性与恶性或交界性与良性则不是非常准确。Wong报道200例冰冻病理的结果，22％粘液性交界性肿瘤误诊为良性，而浆液性交界性肿瘤的误诊率为5％。对粘液性肿瘤的误诊率高，主要是粘液性肿瘤的异质性造成的。鉴于冰冻病理的局限性，术中根据冰冻病理结果决定手术范围仍具有相当的风险性。术前与患者和术中及时与家属的沟通是十分明智的。l 诊治流程可疑交界性卵巢肿瘤的患者，先进行血清CA125和CA19-9检查，以及阴道彩超检查。术中送冰冻病理检查。有生育要求的患者实行保守手术，无生育要求患者的标准术式是留取腹腔冲洗液后作全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除术、腹膜多点活检。不必常规切除盆腹腔淋巴结。术后无肿瘤残留者和没有腹膜浸润的患者不必接受辅助治疗。l 卵巢交界性肿瘤治疗方法选择的原则卵巢交界性肿瘤的治疗主要为手术治疗，除特殊病例外，现多不主张加用辅助治疗。一、卵巢交界性肿瘤的保守性手术 约1/3的卵巢交界性肿瘤患者年龄小于40岁，很多病人有保留生育功能的要求。大量的临床研究结果提示保守手术患者的无病生存率和总生存率与进行了满意的分期手术的患者无区别，都接近100%。而且保守手术后患者的生育、妊娠结局也很好，但术后需严密随访。保守性手术通常指患侧附件切除，适用于年轻、有生育要求的患者。手术应满足以下条件：①患者年轻、渴望生育；②确定为I期、对侧卵巢和输卵管正常；③术后有条件长期随访。年轻患者如一侧卵巢有肿瘤时,一般开腹后留取腹水或腹腔冲洗掖，然后先作一侧附件切除, 剖视有可疑时送冰冻切片。如病理报告为交界性卵巢肿瘤,对侧卵巢应作剖视,并送病理检查,同时应仔细探查盆腔及上腹部,如均无恶性证据,可不再作其他手术。由于附件切除和囊肿剥除术后的复发率分别是2-3%和20%，因此囊肿剥除术仅限于双侧交界性卵巢肿瘤或已有一侧卵巢切除的患者。切除标本应每1～2cm做一切片检查,明确是否无侵袭。术后石蜡切片病理检查如为癌，可根据情况进行卵巢癌再分期手术和/或加用化疗。 Kennedy等探讨了有卵巢外病变或晚期患者行保守手术的可能性。76例交界性浆液性肿瘤患者，39/76例有卵巢外病变，28/74例为II或III期患者，其中66例随访了8～264个月（平均99个月）。仅有1/66例（1.5%）病情进展，死于广泛播散的浆液癌；2/18（11.1%）例行保守手术者复发。长期随访显示：卵巢外病变并不意味着腹膜种植，对年轻患者行保守手术是可行的。有作者报道交界性肿瘤患者行子宫+双附件切除、附件切除和单纯囊肿切除术后的复发率分别为5.7%、15.1%和36.3%。复发后可再次行保守手术，仍可获得妊娠和长期存活。特别在有生育要求的患者保守手术方式中，单纯卵巢囊肿剥除术似乎也是适合的选择。Yinon比较了40例附件切除和22例卵巢囊肿剥除术的结果，平均随访88个月。两组患者肿瘤复发率无差异，分别是27.5%和22.7%；但是囊肿剥除组患者无瘤间期明显短于附件切除组，分别是23.6和41个月（无统计意义）。共25例患者获得妊娠38次，分娩35次。综上所述认为保守手术的复发风险虽然显著升高，但不影响最终的生存率。生育问题是保守手术后值得关注的问题。Morice综述大约10－35%的患者术前即存在不孕问题，保守手术术后自然妊娠率32-65%，对持续不孕的病例可选择试管婴儿助孕。年龄与妊娠率密切相关，<35岁者妊娠率42%，35-40岁降为22%，>40岁没有妊娠。促排卵药是否增加癌变还有争议。目前认为早期交界性肿瘤保守手术后促排卵治疗是安全的。在晚期或微乳头型患者最好不要应用促排卵＋IVF，以免加速疾病进展。Fortin 报道了30例交界性肿瘤的不孕症患者术后接受促排卵治疗，平均周期2.6个，中位随访时间93个月，在随访42个月时有4例复发（3例单纯卵巢囊肿切除术）。所有复发病例仍然为交界性肿瘤，通过再次手术治疗。目前所有患者无瘤生存，共有13例妊娠。保守手术后随访非常重要，保守手术后2年内，每3月复查一次，以后每半年一次。5年时复发率可达20%，即使妊娠分娩后也要随访。分娩后是否切除卵巢有争议，需考虑多个因素：肿瘤组织类型、分期、保守手术的术式以及病人的意愿。目前认为对能常规随访的患者不必推荐切除卵巢，只有复发时再切除。有些病人因心理因素或想简化随访程序而在产后要求切除卵巢。在交界性肿瘤的手术中对侧卵巢的楔形活检问题值得注意。浆液性与粘液性交界性肿瘤均可以双侧发生，许多作者建议对健侧卵巢行楔形活检；但也有人反对，认为术后易出现卵巢周围粘连而导致不孕。虽然目前微创技术和抗粘连制剂的应用能减少粘连的发生，但有报道肉眼外观正常的卵巢，镜下分析也无病灶，因此对对侧卵巢活检的价值提出疑问。目前尚无统一意见。既往主张在完成生育功能后切除保留的卵巢，现在认为可以继续保留。二、卵巢交界性肿瘤的其他手术临床I期成年人如不再需要生育时, 标准术式是留取腹腔冲洗液后作全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除术、腹膜多点活检。由于常常在同一肿瘤中同时存在良性、交界性和恶性成分，如术中冰冻切片病理检查不能确定交界性或恶性，则一般应进行淋巴结清扫；II、III、IV期者可行肿瘤细胞减灭术。对于较晚期患者应行肿瘤细胞减灭术，但淋巴结是否切除值得质疑，因为它与生存期无关。临床治疗达到完全缓解的患者现多主张不进行二次探查术。三、腹腔镜手术既往认为腹腔镜处理交界性肿瘤尚不成熟，术前考虑到交界性肿瘤者不主张行腹腔镜手术，避免种植。随着腹腔镜技术的进步，研究病例的增多，目前认为可选择合适的病例安全有效地进行腹腔镜手术。Vaisbuch 综述了腹腔镜处理交界性肿瘤的历程，2003年后陆续报道多家医疗中心分别成功完成30例、24例、34例腹腔镜手术，认为腹腔镜手术治疗交界性肿瘤是安全、有效的。Desfeux报道了48例腹腔镜手术病例，尽管术中肿瘤破裂几率增加，但与开腹手术患者的生存率无差别。一项意大利的多中心研究共纳入113例交界性肿瘤患者，其中52例腹腔镜手术，其余开腹手术。肿瘤直径2－30cm。腹腔镜术中破裂和渗漏比例高达34％，而开腹仅7％（差异有显著性）。复发率11.5％，但与手术路径无关，也不影响预后。Maneo分析腹腔镜术后病变持续存在与肿瘤大于5cm有关，病理为浆液性、分期为Ic以及行卵巢囊肿剥除术似乎都与病变有关。因此腹腔镜手术似乎更适合于年轻、肿瘤小于5cm、有生育要求而行保守手术的早期患者，可以减少术后粘连，有利于术后怀孕。为减少复发，保守手术最好选择切除患侧附件。如果病变为双侧卵巢，才考虑囊肿剥除术。腹腔镜处理妇科恶性肿瘤的穿刺口转移率一般在约1%，与开腹手术无差别；交界性肿瘤术后穿刺口转移仅有个案报道，因此穿刺口种植问题不应该成为反对腹腔镜的理由，转移诊断后需要手术切除。腹腔镜手术中注意的事项：需要技术熟练的医师，手术开始先留取腹腔冲洗液，仔细探查双侧卵巢和整个腹腔，可疑处送冰冻病理。术中如果肿物破裂，要彻底冲洗。建议使用取物袋。要避免术中对卵巢进行穿刺、活检或切碎的操作。但是当肿瘤放置到取物袋内后，可以进行穿刺抽吸。四、卵巢交界性肿瘤是否需要再分期手术对于初次治疗未行分期手术的患者，是否在病理确诊后需要进行再分期开腹手术是临床医师关心的问题。Winter 分析了48例传统分期手术与45例未分期手术的患者，发现尽管17%术后分期升级，但5年总生存率及复发率是没有区别的。Rao对183例患者的资料分析，也认为交界性肿瘤患者不必常规行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫。因此，目前认为对初次未分期手术没有大体残留病灶的患者，尽管再分期手术会“升级”，但是这对治疗是否有益处值得疑问。五、辅助治疗 超过I期的患者,是否需作辅助化疗,各家意见还不十分一致。有文献报道，辅助治疗不仅不能改变交界性肿瘤患者的预后，过度化疗可引起并发症，增加患者的死亡率。尚无任何前瞻性随机研究支持化疗有益。但也有报道交界性肿瘤对化疗并非完全不敏感，术后辅助治疗仍有一定的近期疗效。特别是术后有残留病灶者，化疗可使肿瘤松动、病灶缩小，待条件许可时再次手术，可达到将肿瘤完全切除的目的。因此，关于交界性肿瘤的术后辅助治疗，提出以下几点：①应明确交界性肿瘤辅助治疗的目的是缩小病灶，有肿瘤残留者可给予化疗，为再次减瘤手术成功创造条件，但不能期待利用辅助治疗改善预后；②FIGO I期及其他期别术后无肿瘤残留者，不必接受辅助治疗，但应严密随访；③没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗，浆液性交界性肿瘤中只有发生浸润种植者需要化疗；④交界性肿瘤的肿瘤细胞增殖速度较上皮性癌缓慢，化疗应有别于卵巢上皮癌，宜选用较温和的方案，如PC方案较为理想，疗程不宜过于集中；⑤建议开展肿瘤细胞DNA含量、倍体水平及有关癌基因的检测，明确转移灶的病理类型，使治疗有的放矢。l 随访与影响预后的因素卵巢交界性肿瘤应象卵巢癌一样进行随访。阴道超声、妇科检查及血清标记物是患者术后随访的常规项目，其中阴道超声检查是目前发现复发最有效的手段。浆液性交界性肿瘤用CA125，粘液性肿瘤随访用CA19-9。最重要的预后因素是卵巢外病变的性质，II、III期患者腹膜种植的形态学是主要的预后因素，预后不良者显示以下3种特征之一：微乳头型，被裂隙围绕的实质上皮巢，浸润其下方组织。浆液性交界性肿瘤伴微乳头型预后差，10年生存率仅60%。如Ayhan分析了100例交界性肿瘤病例，发现小于30岁行保守手术、有微乳头结构或腹膜种植者的无病生存率显著降低。腹膜种植的类型决定患者的预后，伴有浸润性腹膜种植的患者预后差。术后残留病灶的大小也有预后意义，初次手术后有残留病灶是预后不良的指标。无残留病灶的患者影响预后的独立因素有：DNA倍体，形态测定，FIGO分期，组织学类型和分级，年龄。特别是DNA倍体和形态测定可作为指导预后的指标。交界性肿瘤非整倍体者生存率仅15%。而手术方式和化疗不是独立的影响因素。来自瑞典的399例患者的队列研究显示，其中63例肿瘤DNA非整倍体，大多数辅以化疗。经长达11年的随访，累积相对5年和10年生存率分别是99.9%和103.5%。非整倍体在大于60岁的患者多见；而且似乎粘液性肿瘤比浆液性肿瘤更多见（无统计意义）。

宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）的处理宫颈上皮内瘤变（CIN1）属于组织学的低级别（轻的）宫颈癌前病变，50%可以自然恢复正常，另50%则会进展成高级别的（重的）宫颈癌前病变，也就是CIN2和CIN3。那么，如果您做了阴道镜活检，诊断为CIN1，该如何处理呢？这一问题看似简单，但回答起来却颇为复杂。我能迅速告知答案，但至于为什么却一言难尽。所以，我们需要一点耐心来阅读。首先，需要知道您的TCT报告的结果TCT的结果报告比较繁杂，但我们可以简单分为三大类。1:大致正常：包括报告为正常，未发现恶性细胞，良性反应性改变，炎症2:细胞学的低级别病变：包括意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）、非典型鳞状细胞倾向于高度病变（ASC-H），鳞状上皮低度病变（LSIL）。3：细胞学的高级别病变：鳞状上皮高度病变（HSIL），鳞状细胞癌（SCC），腺癌等等。然后，还需要知道阴道镜检查是否满意A：满意，就是说宫颈的柱状上皮和宫颈的鳞状上皮交界的部位（称为移行带，是宫颈癌前病变最容易发生的部位）被检查医生看到，而且在此部位取了活体组织送病理检查，那么我们可以假设，宫颈上不会存在比CIN1更重的病变了。B:不满意：就是说前述的移行带因为种种原因医生无法看到，也没有在这些部位取活检，那么我们就要怀疑，活检的地方可能并不是病变最重的部位，换句话说，宫颈上有可能存在比CIN1更重病变。最后，要了解宫颈病变（CIN）的治疗方法的优缺点A:随诊观察，其实就是不治疗，定期复查。B：物理治疗：烧灼破坏受累宫颈组织，包括宫颈冷冻、激光、电烙、射频、冷凝等，优点是操作简单，门诊就行了。缺点是不能获得组织标本。烧了就烧了，啥也看不见了。C：手术治疗：圆锥形的切除一部分宫颈组织，简称宫颈锥切。其优点是能够提供标本进一步检查，以发现可能存在的更严重的病变，缺点是创伤稍大，需要住院。好了，有了这些信息，我们就可以选择CIN1的处理方案了。第一种情况：细胞学和阴道镜的结果两者符合如果您的细胞学（TCT）报告为低级别病变，包括ASC-US、ASC-H或LSIL，而阴道镜活检的结果是CIN1，也就是说，两者是符合的，那么治疗上主要取决于合并的症状。如果合并有同房后出血，宫颈糜烂，可以进行物理治疗，比如宫颈激光。如果没有症状，仅仅是常规体检发现的宫颈问题，可以定期复查。定期复查的时间和项目是：每6个月或12个月复查TCT，或者每6个月或每12个月检测一次人乳头瘤病毒（HPV）。如果复查HPV阳性，或者复查为ASC-US或更重病变，那么就需要再次做阴道镜检查。如果HPV阴性，或者两次连续宫颈细胞学正常，您就可以回到常规的细胞学筛查队伍中，目前是每两年一次筛查。第二种情况：细胞学和阴道镜的结果两者不符合如果您的细胞学（TCT）报告为HSIL或AGC，但阴道镜活检结果仅为CIN1，而且阴道镜检查提示检查不满意，那最好是做宫颈锥切。如果阴道镜检查满意，但合并有宫颈糜烂，同房后出血等，可以做宫颈激光治疗。如果没有症状或者宫颈光滑，也可定期复查。每6个月做一次细胞学和阴道镜检查，时限为一年。在定期复查中，如果在第6个月或第12个月复查再次发现HSIL或AGC，则需要做宫颈锥切。如果观察一年后，两次连续的细胞学检查正常，就可以恢复到常规筛查队伍中了。如果CIN1持续时间超过2年，尽管仍可以继续观察，但最好是进行治疗。如果阴道镜检查满意，做物理治疗或者颈锥切都可以。如果阴道镜检查不满意、以前曾因宫颈病变接受过治疗，则需要宫颈锥切。我估计您早就晕了，显然，这是一个很罗嗦决策过程！所以，我的建议是：找您信任的大夫看病。您只需要知道答案，至于为什么，那是大夫们的事情。前一段时间多次被患者咨询有关CIN1的处理，我也答应很快会有这篇科普短文，没想到一拖就是两个月。今晚值班，熬夜完成初稿，先贴出来，回头再修改。

一般而言，对于宫颈上皮内瘤变2级（即CIN2），做宫颈激光或者高频电刀宫颈环形电切（即LEEP）都是可以的。但在做出选择之前，有一点必须明确，那就是阴道镜检查是否满意。遗憾的是，国内很多做阴道镜的医院并不报告这一重要信息。如果阴道镜检查是满意的，也就是说宫颈的柱状上皮和宫颈的鳞状上皮交界的部位（称为移行带，是宫颈癌前病变最容易发生的部位）被检查的医生看到，而且在此部位取了活体组织送病理检查，那么我们可以假设，宫颈上应该不会存在比CIN2更重的病变了，在这种情况下，可以做宫颈激光，对病变部位进行烧灼破坏就可以了。相反，如果是阴道镜检查结果不满意，也就是说前述的移行带因为种种原因医生无法看到，也没有在这些部位取活检，那么我们就要怀疑，活检的地方可能并不是病变最重的部位，换句话说，宫颈上有可能存在比CIN2更重的病变。这种情况下就需要进一步对切除部分宫颈来做病理检查，也就是宫颈颈锥切。宫颈锥切的方法有多种，包括冷刀锥切、普通电刀和高频电刀宫颈环形电切（即LEEP）。目前认为，对于需要切除部分宫颈进行诊断和治疗的CIN2，LEEP是最合适的方式，优点是损伤小，恢复快。但如果是CIN3，则一般推荐冷刀宫颈锥切。

“金医生，我是一位八零后2个孩子的妈妈，我感觉生完孩子后，尤其是生完老二后，阴道现在依然很松驰，感觉和刚生完孩子一个月的时候差不多。好像阴道口翻出来了一样，还能摸到肉一样的东西；做爱时没什么感觉，经常发出声音，好像漏气一样，感觉很尴尬，怎么办呢？”。“金医生，我今天去美容院，她们给我推荐了缩阴项目，说生完孩子的妈妈，阴道松弛，需要缩阴，有药物，打针，按摩好几种方法，我想问问这些靠谱吗？可以做吗？” 听到患者的倾诉，作为一个妇产科医生，现在专攻于生殖整复（私密整形）的我，就会感到莫名的无奈。由于目前，我国妇产科医生对于生殖整复的关注程度不够，没能充分关注妊娠分娩给女性带来的性生活等私密问题的困扰，从而导致一些美容院误导了女性对某些私密问题，比如阴道松弛症治疗方法的不规范。“阴道松弛症真的是女性过不去的梗”下面就让我来科普一下阴道松弛症吧！希望对于那些受此困扰的女性有所帮助！ 女性阴道是胎儿娩出的器官，也是性生活主要器官。正常阴道壁上有许多“弹性纤维”，性生活时能增加摩擦力，使双方产生快感。分娩、过频性生活、衰老等原因，都可导致阴道弹性网断裂，导致阴道松弛，阴道粘膜萎缩，阴部末梢神经敏感度降低，导致性冷淡，性交疼痛等情况。 1、 什么是阴道松弛？ 阴道松弛症是女性常见情况，由于阴道周围结缔组织及盆底生殖肌改变而表现为阴道口和 / 或阴道壁松弛，导致性生活感觉减退。其发生发展主要与经阴道分娩和年龄增长有关，妊娠导致的腹部膨隆和肥胖、长期便秘、咳嗽也可以导致肌肉、筋膜或皮肤组织松弛，从而出现阴道松弛。从而严重影响女性的性生活满意程度及自我认知，生活质量严重下降。 2、 如何判断自己是否有阴道松弛？ 有一部分女性会因阴道松弛而丧失自信心，进而造成夫妻间的情感障碍，持续性降低性满足度，一旦产生性功能障碍，其生活质量必然降低。所以，自测一下，如果有以下情况，提示您可能存在阴道松弛了。 A． 生育后性快感明显降低； B． 性交时，阴道摩擦感减弱，担心引起继发性高潮障碍； C． 自觉从阴道口开始感觉阴道松弛； D． 2个手指容易插入，感觉阴道很宽松； E． 以前使用过自慰工具如振动棒或男性性器官模具等，现在需要更粗大阳具的情况。 F． 自觉阴道口开阔，可以看见阴道壁外露； G． 少部分患者会出现反复阴道炎发作； H． 曾经诊断会阴体陈旧裂伤； 3. 阴道松弛诊断标准 轻度松弛：阴道横径为2-3指； 中度松弛：阴道横径为3-4指，容易出现尿频、尿失禁等； 重度松弛：并排容纳4指及以上，同时可伴有2度陈旧性裂伤或者会阴不同程度的撕裂伤，有阴道脱垂、外翻，有便秘等症状； 4.阴道松弛如何治疗呢？ A、对于阴道松弛，预防在先，预防先于治疗，重于治疗。 产后的女性要进行主动肌肉锻炼，也就是通常所说的凯格尔运动。建议产后适时去医院进行产后康复训练，对于盆底肌肉的恢复会有一定的效果。 B、已经有阴道松弛的患者怎么办呢？ 轻度的阴道松弛可以选择盆底康复治疗、阴道内光电治疗，目前市场上有阴道内应用的CO2激光、ER-YAG激光和聚能超声等，都可以促进阴道粘膜和胶原蛋白新生，并改善其分泌功能。 中度松弛在光电治疗之外，还可以选择脂肪注射、玻尿酸注射或者埋线收紧治疗，利用阴道内填充物或线技术促进阴道收紧。 但是当阴道出现比较明显的松弛，自测阴道宽度在4指以上时，需要行阴道紧缩手术，尤其是重视会阴体修复的阴道后壁修复术才能取得良好效果。而且术后配合盆底康复治疗，可以巩固手术效果，达到最满意的治疗效果。但是阴道紧缩手术必须由经验丰富的医生进行，才能尽可能减少风险并取得最佳的手术效果。

一、简单认识人乳头瘤病毒（HPV）(1)HPV是人乳头瘤病毒的英文缩写。HPV是有一百多种亚型的大家族，其中有些与恶性肿瘤的发生有关，称为高危型HPV，论证HPV与癌症之间有因果关系的德国科学家祖尔.豪森因此获得诺贝尔奖。(2)HPV16和18亚型与恶性肿瘤的发生最为密切，导致了70%以上的宫颈癌、80%的肛门癌、60%的阴道癌、40%的外阴癌。(3)目前认为，口咽部位的癌症和部分乳房癌也可能与高危型HPV感染有关。(4)迈克尔·道格拉斯同学曾自爆其喉癌主因是替女人口交感染HPV病毒所致。(5)更详细的内容可点击阅读我的文章《人乳头瘤病毒的真情告白》二、HPV感染很常见吗？(1)非常常见，和感冒差不多常见。据估计，有性生活的妇女一生中至少感染一种HPV的可能性达40%~80%。换句话说，只要您敢去查，它就敢阳性！(2)所幸的是，绝大多数（超过80%）HPV感染在8个月内自然清除。只有少数持续性的高危型HPV感染才有可能致癌。(3)HPV的致癌过程并非一蹴而就，而是由HPV感染——持续感染——癌前病变——癌症的时段通常十年左右，中间过程中既有可能自行好转也可以通过治疗癌前病变而阻断。(4)HPV感染绝大多数通过性行为感染，避孕套是预防HPV感染的有效方法，但并不完全可靠。三、简单介绍HPV疫苗(1)对于宫颈癌，HPV疫苗是一级预防，防治宫颈病变是二级预防。(2)HPV疫苗是全球第一个肿瘤疫苗，人类首次尝试通过疫苗消灭一种癌症。(3)“不伤害和有利”的原则促成欧美尽快批准疫苗上市，而不是等待15～20年。如果是要坚持等待，至少2020年才能有确切数据。可以看出，不教条有多么重要！四、HPV疫苗接种会造成病毒感染的危险吗？目前的HPV疫苗是预防性疫苗，本身不是病毒，是蛋白，没有病毒的功能，不会造成病毒感染。五、目前都有几种类型的HPV疫苗？全世界、包括中国正在研究的HPV疫苗有N种，但最流行的只有以下三种。（1）二价疫苗“Cervarix”由GSK生产，可以预防由HPV16及HPV18型病变引起的宫颈癌。这可以说是雪中送炭，因为，超过70%的宫颈癌都是由这两种病毒引起的！日前幸运获准进入中国市场的就是这位同学，它的中文名子叫"希瑞适"。（2）四价疫苗“Gardasil”由默克公司生产，可以预防由HPV 6、11、16和18型引起的宫颈癌和癌前病变。四价疫苗只是锦上添花而已，因为HPV6和HPV11并不属于高危型致宫颈癌HPV病毒，它可以引起尖锐湿疣和外阴癌，而后者相比宫颈癌少见得多。（3）九价疫苗“Gardasil-9”针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58九种亚型，据称能预防90%的宫颈癌。理论上似乎更具有诱惑性，但目前还没有获准进入中国市场。六、什么年龄接种HPV疫苗最好？(1)一般认为，HPV疫苗最佳开始接种年龄是11～12岁。(2)美国食品与药品管理局FDA批准的是9～26岁。(3)但全球范围内一般认为可以在9～45岁之间。(4)日前获准在中国上市的“希瑞适是推荐为9到25岁女性的接种(5)其实可以说，如果需要，如果有钱，任何年龄都可接种。(6)多晚都不晚！七、有性生活后还可以接种吗？(1)以前认为，只要没有性生活，都可接种疫苗。(2)目前认为，即使有过性生活之后，照样可以接种疫苗。八、为什么以前接种HPV疫苗总要提有无性生活？(1)女性有性生活后，接触到HPV的机会急剧增加。从国家层面、从免费接种的宏观经济学角度而言，对于这些妇女进行HPV接种疫苗“不太合算”。(2)但请特别注意，只是不太合算，而并非没有医学价值。国家出钱接种疫苗，当然希望最少的钱办最大的事儿。如果是自己出钱去接种，可以不去考虑这种经济效益。(3)也就是说，即使有了性行为，也可以接种疫苗。(4)当然，如果终生不打算有性生活，接种HPV疫苗的必要性很小。九、疫苗通常需要打几针才能有效？(1)HPV疫苗通常分3次注射给药，共6个月。分别是第0、1、6月给药。(2)为了减少卫生花费，西方国家的研究认为两次注射也可达到预防宫颈癌的效果。(3)GSK的希瑞适推荐的仍是采用3剂免疫接种程序。十、HPV疫苗都有哪些副作用？(1)报告过的副作用主要包括：发烧、恶心、晕眩，肌肉无力及麻痹；(2)大部分个案都是轻微的诸如注射部位出现红疹、肿胀及疼痛。(3)与所有疫苗一样，其副作用的弊远远不能掩盖其预防疾病的利。十一、HPV疫苗对中国大陆妇女有效吗？(1)根据规则和意见，来源于欧美、对欧美妇女已经证实有效的疫苗，需要在中国妇女身上重新试验，才能说它有效无效。(2)从韩国和日本的经验来看，这些疫苗对亚洲的妇女是有效的。(3)从台湾和香港的经验来看，疫苗对中国大陆之外的中国妇女也是有效的。(4)后来发现大陆妇女的生殖器官解剖结构和生理功能与世界妇女差不太多，感人HPV的状况也基本类似，所以HPV疫苗也应该有效。(5)2016年中国必须有HPV疫苗的传闻终于成为真实了。(6)作为妇产科临床大夫，我手工点32个赞！当然，您也可以手工给我打赏。十二、男性或男童是否可以接种HPV疫苗？(1)“男人为万恶之源”，在HPV的传播中有重要作用。因此，理论上对男童进行HPV疫苗接种，可以减少HPV的传播。(2)同样考虑到投入收益比，大部分国家及世界卫生组织WHO的官方文件尚未推荐男性接种疫苗。但澳洲很有钱，男孩也免费注射。(3)目前没有明确证据显示，男性接种对女性宫颈癌有明确的预防的作用。(4)一般认为男性接种HPV疫苗的获益是预防生殖器疣，而生殖器疣并不致死。相反，这些疣可以让这些家伙对性乱有所顾忌。十三、接种HPV疫苗前需要进行HPV检测吗？(1)一般认为不需要。考虑到HPV可以反复感染，通常认为接种前无需检测体内有无HPV感染。(2)但如果曾经感染过HPV或者由此造成了宫颈病变，则另当别论，还是治疗转阴后再接种更好。(3)反正疫苗都已经进入中国了，一时半会儿也不会被溜掉！十四、接种疫苗后还需要接受筛查吗？(1)答案是肯定的！无论接种2价疫苗、4价疫苗还是9价疫苗，接种疫苗后仍然需要定期筛查。(2)原因很简单，现有疫苗，包括9价疫苗并不能预防所有的高危型HPV。(3)可能还有一小波高危型HPV目前没有得到鉴定，当然更没有针对性疫苗。十五、怀孕期间和哺乳期间能否接种HPV疫苗？(1)和其它大多数药物和疫苗一样，由于没有足够的人体数据，目前不推荐对于已经怀孕的孕妇和哺乳妇女进行接种疫苗。(2)其实HPV的危害并没有想象的那么大，等个一年半载，等胎儿出生和断奶后再接种HPV疫苗，也不迟。十六、接种HPV疫苗后怀孕了怎么办？(1)目前的资料未显示疫苗对胎儿有不利影响，所以，在疫苗接种的6个月内如果意外怀孕，可以继续妊娠，似乎没有必须因此而做流产。（引起胎儿畸形的原因千千万万，即使采取了所有的优生优育措施，也不能保证胎儿没有问题，所以此段仅供参考，强烈握手！）(2)但也不建议迎着困难上，已经怀孕后再去去完成没有完成的接种。十七、本来准备注射疫苗，但来月经了，怎么办？目前的资料显示月经期接种疫苗没有任何影响。即使大姨妈到访，也没必要爽约。十八、感染过HPV/得过宫颈病变但治愈了，还可以接种疫苗吗？(1)应该是可以的，尤其是以前所感染的型别不是现有疫苗所涵盖的几种型别的妇女。(2)韩国的一项研究显示，感染过HPV或因宫颈病变进行过治疗的妇女，在治愈后进行HPV疫苗接种可以减少疾病的复发。十九、在哪里可以注射HPV疫苗？(1)目前“希瑞适”Cervarix只是获得国家食药监总局的上市许可，估计在明年年初正式上市，中国才有地方可以注射。(2)很遗憾，目前人们还得需要蜂拥而至香港、台湾等地，或者到韩国去注射。二十、注射HPV疫苗需要多少钱？(1)尚不得而知。按照香港HPV疫苗注射价格，三针应该在3000港币左右。（价格仅供参考）(2)对于很多普通女性，尤其是非小资、非外企的妇女而言，HPV疫苗还是听起来很好（sounds good）的事儿。(3)如果价格不降下来，国家很难有财力进行免费接种。所以，炒作得炙热的HPV疫苗的获准上市，只是满足了一些“先富起来”的人的需求，能减少这些人到港台地区或者韩国的消费而已。(4)要将HPV疫苗注射像百白破结核疫苗一样真正作为国家免疫计划，估计还需要等待国产疫苗研制成功。“自力更生”、“自主创新”不是口号，革命尚未成功个，同志仍需努力！本来是科普答疑，但别人还以为是为帝国主义广告呢。所以，不如正大光明地夹带一个自己的广告更多精彩内容，可阅读7月底8月初即将上架的《子宫情事》（上卷/下卷），当当、京东和亚马逊等网站已经全面接受预定。京东《子宫情事》（全套上下卷）当当《子宫情事》（上卷）《子宫情事》（下卷）亚马逊《子宫情事》（全套上下卷）

宫颈锥切术后近期并发症主要是出血，远期并发症有宫颈管狭窄，宫颈内口松弛以致发生晚期流产或早产。●宫颈锥切术后碘仿纱条出院时或到时返院取出。但如有发热，不能排除感染的可能性，则应及时到医院取出。●注意阴道出血，如多于平时月经量及时到医院就诊。●锥切创面一般于4～6周内修复，术后6周内禁止同房和盆浴。●感染：术后可能发生感染，如子宫内膜炎、盆腔炎等，如有发热、下腹痛和阴道脓性分泌物及时就诊。●宫颈管狭窄闭锁：如术后月经来潮时间出现痛经、以致闭经或月经期出现棕色或黑色阴道点滴出血，应及时就诊。●术后2周门诊看病理结果，决定进一步处理。●如病理仍为CIN Ⅱ～Ⅲ且切缘干净，以后定期复查宫颈刮片(TCT)：一般术后3月复查TCT，如无异常半年后复查TCT，以后每年复查TCT。

患者29岁，发现宫颈肌瘤多年，因有过剖宫产史而恐惧手术，迟迟不愿手术，一直拖到现在已经长到10厘米大，才来要求腹腔镜手术剔除。那么大的宫颈肌瘤适合腹腔镜手术治疗吗？ 一般来说，宫颈上的肌瘤直径达到3厘米，就属于巨大肌瘤了。因为宫颈位置比较特殊，前面紧邻膀胱，后面毗邻直肠，两侧有输尿管通过，肌瘤长到大于等于3厘米时，就与相邻脏器就紧密无间了，肌瘤可能容易剔除，但剔除肌瘤后关闭瘤腔时，很有可能损伤邻近脏器，导致尿瘘、粪瘘等严重并发症。 另外，自阴道剔除肌瘤，空间狭小，不操作困难，易将肌瘤顶端瘤腔缝合关闭，就有可能出现血肿，或持续出血；经腹手术剔除，肌瘤位置较低，视野深远，操作也存在困难，尤其是在出血需要止血时，忙乱中最容易损伤毗邻脏器。 那么，腹腔镜手术恰恰克服了，上述2种手术路径的缺点，延伸了视野，放大后的操作更为细腻，损伤周围脏器的机会有所减少。当然手术者的经验也是不可缺少的必要条件。 对于该患者来说，这些都不是问题，因为，她奔我来就是要求腹腔镜手术治疗的，但充分的理解和配合是这次手术前必须的步骤。在充分沟通后今日下午给予腹腔镜下宫颈巨大肌瘤剔除术，手术中见肌瘤位于宫颈左前壁，因肌瘤巨大，宫体如同骑坐在宫颈肌瘤之上，部分肌瘤凸向左侧阔韧带后方。在肌瘤的近侧端注射垂体后叶素后完整剔除肌瘤，出血尽30毫升。

1、什么是“外阴白斑”？外阴上皮非瘤样病变是一组女性外阴皮肤和粘膜组织发生色素改变和变性的常见慢性病变，发生部位在表皮组织和真皮组织，临床特征表现为外阴瘙痒和色素减退等。 1987年个国际外阴疾病研究学会和国际妇科病理家学会的外阴皮肤疾病组织病理学分类法，将外阴上皮非瘤样病变分类为：鳞状上皮增生、硬化性苔藓、其他皮肤病三类。其中，外阴鳞状上皮增生和硬化性苔藓也被成为外阴白色病变（俗称“外阴白斑”）。 2、“外阴白斑”有哪些治疗方法呢？①药物治疗(包括激素和中药治疗) 激素治疗：主要是通过抗炎、抑制结缔组织增生、加强皮肤蛋白质分解，达到止痒、皮肤变薄的目的。常用的有糖皮质激素软膏或霜剂，如倍他米松霜、曲安奈德软膏、氢化可地松软膏等。也可局部应用雄激素或孕激素。激素治疗时间较长，症状控制较差，停药后容易复发，且需要经常反复用药，患者依从性差。 中药治疗：多用清热解毒、祛风利湿、活血化淤等中药外敷和冲洗。这种治疗尚缺乏客观的评价指标和长期随访，疗效不确切。 ②手术治疗 过去认为，外阴白斑有10～15%恶变率，多主张手术切除。但术后复发率高达50%，再次手术也有复发的可能。手术后，患病外阴易形成疤痕，导致性交困难，性生活质量下降。 近期研究还发现，该病的癌变率实际上低于5%，故手术治疗不主张扩大范围，建议手术只限于病情严重、药物治疗无效的不典型增生或有恶变可能的患者。 ③物理疗法 物理疗法主要有冷冻治疗、电灼、激光疗法和超声治疗。 冷冻治疗是采用液氮或液态氧局部治疗，破坏局部的病变组织。治疗后病变部位常发生水疱。这种治疗的近期疗效较好，但复发率相对高，患者还可能因冷过敏而引起休克。 电灼治疗，目前治疗病例数不多，且术后防治感染的要求较高。 激光治疗，是利用激光消除异常上皮组织，破坏真皮层内神经末梢，阻断因瘙痒或搔抓所引起的恶性循环。一个疗程10～15天，有时需多个疗程才有效。 3、“外阴白斑”的超声聚焦治疗之优势有哪些？“外阴白斑”聚焦超声治疗成为目前外阴上皮非瘤样病变的首选治疗方式，在临床中取得较好的治疗效果，其优势有： ①精确聚焦定位、疗效确切：可快速把超声波聚集于体内某一范围病变组织为焦点；聚焦部位的强大能量可瞬间使病变组织产生不可逆转的凝固性坏死，疗效好且周围组织却不会损伤。 ②无副作用、无创伤：聚焦超声妇科治疗系统打破传统模式，采用由内至外的治疗方法，有选择性地消除发生病变的细胞组织，杀灭组织内的病毒细菌。可避免组织内部的反复感染，治疗只需一次，无创伤，无不良反应及副作用发生。 ③安全可靠：术中使用静脉或局部麻醉，一般30分钟左右完成治疗，极大地减轻了患者生理和心理负担。 4、“外阴白斑”各种治疗方式对比看超声聚焦之优势①传统物理（激光、微波等）治疗：每疗程10-15次，多疗程，疗效不稳定，易复发，近期复发率与手术切除近似。 手术切除：3年复发率50%，术后瘢痕可导致性交痛等。 ②药物治疗：每日数次反复长期使用，停药后易复发，4年随访复发率84%。 ③超声聚焦（海极星）治疗：一般为一次性治疗，时间时间30分钟左右。有效率达98%，治愈率60%以上，1年复发率小于5%，无创治疗，安全可靠。 5、我们特色专科技术—“外阴白斑”的综合治疗“外阴白斑”是我们科专科特色技术，我科有规范的“外阴白斑”专科诊治流程和专科技术研究团队。多年来，我们运用药物、点阵手术CO2激光、外阴超声聚焦治疗等物理治疗取得了可喜的临床效果。我们致力于“外阴白斑”这一难言之隐，愿意与广大患者一起为攻克“外阴白斑”这一妇科顽疾而努力。 王宏卫主任出诊时间和地点 石家庄市人民医院 范西路院区 地址：范西路36号 出诊时间：每周一、周二、周四、周六全天。

正确认识HPV 什么是HPV？ HPV (human papillomavirus)全称为人乳头瘤病毒，是一种主要通过性接触传播的病毒。HPV并不是一种新的病毒，但是很多人并不了解这一病毒。多数感染人群没有任何症状，仅少数类型的HPV感染才可能造成健康问题。 如何感染HPV？ 只要有性接触的人都有可能会感染HPV。 “HPV is so common that nearly all sexually active men and women get the virus at some point in their lives”这是美国疾病与预防控制中心（CDC）对HPV感染发生率的描述，由此可以看出HPV的感染是非常普遍的。它可以通过生殖器官的接触（比如阴道性交和肛交），口交，也可以通过皮肤和皮肤的密切接触传播。有性生活的男性或者女性一生之中总会有感染HPV的可能。一个人可能在她有性接触后很多年才会发现感染HPV，所以很难准确判断何时感染的HPV。感染HPV的高危因素包括以下几个方面： ● 过早性生活：性生活开始年龄过早，生殖道发育不完善而易于感染HPV。 ● 多个性伴侣：性伴侣数量越多感染HPV的风险越高；虽有固定性伴侣但性伴侣有多个性伴侣同样会增加感染的风险。 ● 免疫功能低下：免疫功能低下比如HIV感染或者免疫系统疾病、服用免疫抑制药物、器官抑制后应用抗排斥药物均会导致免疫功能的下降，增加感染HPV的风险。 ● 个人的密切接触：无防护性的接触湿疣或者存在皮肤的破损均会增加感染的机会。浴池等公共区域是否会增加感染风险目前还没有明确的证据。 感染了HPV就说明老公一定不忠诚吗？这个也不一定的。再看CDC是如何描述的吧。“Partners who have been together tend to share HPV, and it is not possible to determine which partner transmitted the original infection. Having HPV does not mean that a person or his/her partner is having sex outside the relationship.”有时候是说不清道不明的问题，但性伴侣多肯定是感染的高危因素。 HPV会导致哪些健康问题？ 是不是HPV感染后均会导致健康问题呢？答案是否定的。多数的HPV感染是一过性的，在1-2年的时间里通过自身的免疫功能清除掉。目前发现的HPV超过100种亚型，仅40余种可能会导致健康问题。根据致病性的强弱分为高危亚型组和低危亚型组。低危亚型组仅会导致生殖道的疣的改变比如生殖道尖锐湿疣、指状疣等。高危型的持续感染才可能会导致宫颈、阴道、外阴或者肛门的病变，严重时会发生癌变。低危型包括6、11、42、43。高危型包括16、18、33、35、39、45、51、56、58、59、66、68。 用一句话概括就是感染HPV并不意着会发生健康问题！ 如何预防HPV？ 目前已有成熟的HPV疫苗来预防HPV的感染。HPV疫苗在欧美多数国家被列入计划免疫，并且已由2价疫苗发展到现在的九价疫苗。2016年我国终于通过了葛兰素史克公司的2价疫苗，可以在国内注射。除疫苗外，降低HPV感染风险的措施并不太多，也不太有效。包括禁欲、尽可能的降低性伴侣的数量、选择没有其他性伴侣的性伴侣。另外使用安全套可以在一定程度上降低HPV感染风险，但不能完全的预防。 有治愈HPV的方法吗？ 目前没有治愈HPV的方法，主要还是依靠自身免疫力的提高。治疗的措施是针对HPV引起的病变如生殖道疣、宫颈癌前病变和宫颈癌。目前国内宣传的各种治疗的方法大家可以判断一下，不要上当受骗！ 如何知道感染了HPV？ 如果HPV感染没有引起任何的不适和症状，那么人们可能不知道感染了HPV。一些是因为患了生殖道湿疣而发现感染了HPV。一些是因为进行常规宫颈癌筛查时发现感染了HPV。一些甚至当发现癌症的时候才知道感染了HPV。 如何预防HPV导致的宫颈癌？ 高危型HPV的持续感染才可能会导致宫颈癌、阴道癌、外阴癌和肛门癌，其中以宫颈癌的发病率最高。所有的妇女都需要进行规律的宫颈细胞学检查，以早期发现宫颈病变和宫颈癌。 目前的筛查指南建议21岁到29岁的女性每三年进行一次宫颈细胞学的检查。30岁到65岁的女性推荐三年一次宫颈细胞学检查或者5年一次的HPV和宫颈细胞学的联合筛查。如果65岁以上的女性有三次连续的宫颈细胞学阴性或者连续两次的联合筛查阴性则可以停止筛查。 本文系王永学医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

宫颈病变的程度不同，病人的情况有别，而治疗手段却有多种。所以，宫颈病变的治疗应注意以下两点：其一，根据宫颈上皮内瘤变（CIN）级别明确诊疗原则，使治疗规范化。其二，对病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等综合考虑，做到个体化。（1）在CIN I的患者中，65%的病变可以自行消退；20%的病变持续存在，保持不变；只有15%的病变进展，也只是我们目前不能预测出这15%的患者。因此，对CIN I者可给予物理治疗。实际上，如果病人愿意，有随诊条件，是允许她们进行定期检查、严密监测的。（2）CINII应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等，它们各有其优缺点，但有效性无显著差异。它们的共同缺憾是都不能保留组织标本。宫颈环形电切（LEEP）也可用于CINII的治疗，效果同前，但能够保留组织标本做病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌和微小浸润癌。（3）CIN III 有45%（有报告65%）发展成为CIS或者合并存在，CIN III本身即包括重度非典型增生和原位癌，故应进行锥切，这样还可除外浸润癌。年龄较大者亦可直接行全子宫切除。LEEP只适用于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。（4）任何级别的CIN，任何手段的治疗后，均应进行细胞学随诊，经术后3-6个月的第一次复查，确定日后的随诊计划。（5）孕期的CIN，75% 可在产后半年内消退，故更主张保守观察。